لو أشرت إلى شيء ما في الغرفة، فهل ينظر طفلك إليه؟

(مثلاً: إذا أشرت إلى لعبة أو حيوان، هل ينظر طفلك إلى اللعبة أو الحيوان؟)

هل سبق لك أن تساءلت عما إذا كان طفلك أصم؟

هذا السؤال يتم عكس درجاته طبياً.

هل يلعب طفلك ألعاباً تخيلية؟

مثلاً: يتظاهر بأنه يشرب من كوب فارغ، يتحدث في الهاتف، أو يطعم دمية؟

هل يحب طفلك التسلق على الأشياء؟

مثلاً: الأثاث، أدوات الملعب، أو السلالم؟

هل يقوم طفلك بحركات غير عادية بأصابعه بالقرب من عينيه؟

مثال: يتلاعب بأصابعه أمام عينيه بدون سبب. (هذا السؤال يتم عكس درجاته).

هل يشير طفلك بإصبع واحد ليطلب شيئاً ما أو ليحصل على مساعدة؟

مثال: يشير إلى طعام أو لعبة لا يستطيع الوصول إليها؟

هل يشير طفلك بإصبع واحد ليريك شيئاً يثير اهتمامه؟

مثلاً: يشير إلى طائرة في السماء أو شاحنة كبيرة تمر في الطريق؟

هل يهتم طفلك بالأطفال الآخرين؟

مثلاً: هل يشاهد الأطفال الآخرين، يبتسم لهم، أو يذهب إليهم؟

هل يريك طفلك الأشياء بأن يجلبها لك أو يحملها لك لكي تراها؟

ليس من أجل المساعدة ولكن لمجرد المشاركة؟ (مثلاً: زهرة، دمية، أو شاحنة لعبة؟)

هل يستجيب طفلك عندما تناديه باسمه؟

مثلاً: هل ينظر إليك، يتكلم أو يغمغم، أو يتوقف عما يفعله عندما تناديه؟

عندما تبتسم لطفلك، هل يرد لك الابتسامة؟

هل ينزعج طفلك من الضوضاء اليومية؟

مثلاً: هل يصرخ أو يبكي من صوت المكنسة أو الموسيقى العالية؟ (هذا السؤال يتم عكس درجاته).

هل يمشي طفلك؟

هل ينظر طفلك في عينيك أثناء الكلام معه، اللعب معه، أو تغيير ملابسه؟

هل يحاول طفلك أن يقلد ما تفعله؟

مثلاً: يلوح مودعاً، يصفق، أو يصدر أصواتاً مضحكة عندما تفعل ذلك؟

إذا أدرت رأسك للنظر إلى شيء ما، هل يلتفت طفلك ليرى ما تنظر إليه؟

هل يحاول طفلك أن يجعلك تشاهده؟

مثلاً: هل ينظر إليك لتثني عليه، أو يقول "انظر" أو "شاهدني"؟

هل يفهم طفلك عندما تطلب منه فعل شيء ما؟

مثلاً: إذا لم تشر، هل يفهم "ضع الكتاب على الكرسي" أو "أحضر لي البطانية"؟

إذا حدث شيء جديد، هل ينظر طفلك إلى وجهك ليرى كيف تشعر حيال ذلك؟

مثلاً: إذا سمع صوتاً غريباً أو رأى لعبة جديدة؟

هل يحب طفلك الأنشطة الحركية؟

مثلاً: أن تأرجحه أو يقفز على ركبتك؟

يرجى ملئ البيانات التالية: